「醫生,幫忙行個方便!」--病患未親自就醫而要求處方籤時

台大醫學院社會醫學科、家庭醫學科助理教授
台大醫院臨床研究部主治醫師
英國曼徹斯特大學生命倫理學博士
蔡甫昌

陳媽媽來到王醫師的門診,因為女兒小青有咳嗽、鼻塞、流鼻水等感冒症狀已經兩天了,不過因為小青學校功課較忙,不想請假,所以王媽媽替女兒來王醫師診所用健保掛號,請王醫師幫忙開幾天藥。黃老太太今年六十五歲,有高血壓、糖尿病已經很多年,但是始終控制得不太理想,今年三月突然發生腦中風,造成左側身體偏癱,經過三週的住院治療後,已經出院回家靜養,並繼續進行復健,但是仍然行動不便。今天黃老太太的孫女來到魏醫師的門診,表示奶奶高血壓、糖尿病的藥已經吃完了,希望魏醫師再開一個月的藥。

病患末就醫可以獲取處方嗎?

上述兩個案例,是每日在醫療院所門診最常發生的情況,病患由於各種因素無法親自就醫,而由親友前來代為領藥;包括不想因為看小病而影響每日的工作;病人罹患慢性病而病情穩定,只需重複拿藥即可;病患受到疾病狀況的影響或年紀老邁行動不便,親自領藥實在有困難;病患因為住所遙遠或工作、旅行的緣故,不克於預約看診日前來就醫…等等。因為受到這些因素的影響,病患的親友於是代替病人前來要求醫師開藥,或以報告病情的方式代替病人看病、領藥。這些情形事實上十分普遍,病人及家屬通常覺得沒什麼不妥,甚至於認為是理所當然、天經地義;此時有的醫師會視情況而定,體諒病患各種不方便而願意配合,尤其是當醫病雙方的關係良好,或者是醫師身為病患的家庭醫師、對病患的病情有充分的掌握時,醫師會認為比較沒有問題。然而有時醫師會認為十分不妥、事關重大,特別是面對自己沒看過的病人之家屬前來要求處方時,或者家屬要求醫師根據以前、上次、別的醫師所開的藥照開一次…,醫師可能認為牽涉到基本的醫療程序、病患安全與重大的法律責任等因素,因此不願意配合。此時就會造成前來代為領藥親友的失望與不滿,抱怨「你就照前面的xxx教授開的藥再開一個月不就好了嘛!」「別人都可以啊,為甚麼妳不行?」「他真的很不方便呀…」「他就是沒有辦法來啊…」「拜託您有同情心一點好不好…」。 醫師則是左右為難、滿腹委屈,「我又沒有看到病人,怎麼知道這樣子沒有問題?」「我又不是西藥房,你叫我開藥我就開噢?」「要求我作違法的事情,你當然嘛沒關係!」「想做個守法的醫生還被嫌沒愛心…」。

從醫學倫理的角度分析

一、醫學倫理原則:醫師診治病患、執行醫療業務有一定的醫療程序,這程序包括病人必須親自就醫,醫師經由診察以了解病情、施行檢查、建立診斷、進而提供適切之治療。在醫師沒有經過親自診察,以建立正確的診斷之前,任何治療的進行都可能是不恰當甚至錯誤的,也會使病患暴露於不當的醫療風險之下,甚至造成傷害。這個正常的醫療程序,是為了保障醫療的品質及病患的安全,事實上也蘊含了醫師必須對病患履行的幾個基本醫學倫理義務:醫師於治療進行前應仔細評估病患身體狀況是否適合接受治療,並必須充分告知病患、幫助病患了解自己可能承受之風險及應注意之事項,在病患了解且同意後才開始進行治療,如此方符合「尊重自主原則(the principle of respect for autonomy)」及「知情同意(informed consent)」之倫理要求。醫師若未經適當之診察即進行治療,不僅無法造福病患,並可能使病患承受不當的風險甚至造成傷害,如此一來則同時違背了「行善原則(the principle of beneficence)」及「不傷害原則(the principle of nonmaleficence)」;醫師未經正常、公正之程序而執行醫療業務,也涉及濫用醫師的職權與醫療資源,因而違背正義原則(the principle of justice)。

二、民眾就醫及用藥的觀念有待加強:看病不等於拿藥,病人的病情時常有變化,之前適用的藥物就必須有所調整,而許多藥物長期治療是否產生副作用、造成肝腎等組織的負擔也必須定期評估;而家人的觀察、判斷、口述也可能不夠精確,容易造成診斷治療上的偏差;而之前醫師的診斷及處置也有可能今日並不適用、或根本是錯誤的,必須避免將錯就錯。因此醫師詳細的診察,然後進行醫療處置是醫療的基本程序,醫療人員應當與病患及家屬溝通的過程中,幫助病患建立正確的就醫觀念,為病患福祉著想,主動教育或糾正病患不正確觀念的義務。

三、醫師的專業責任:醫師有時會考慮病患之特殊狀況而給予病患方便(例如病患行動不便、路途遙遠、病情穩定…),在病患未親自就醫情形下便逕行給予處方。但醫師應當注意,醫療業務執行的過程中,醫師之「作為」與「不作為」雖然都是為了病患的益處或方便著想,但是任何醫療行為都可能對病患造成風險或傷害,若是醫療傷害的發生是由於醫師未遵循正確的醫療程序、省略必要之醫療步驟、未達到照顧的標準(standard of care),則該傷害將被認定是由於醫療疏失所致,醫師必須承擔倫理與法律上之責任。因此醫師宜審慎權衡醫療的專業義務、病患之利益與可能風險,務求保障病患的安全與醫療品質。

四、醫療法律之規定:依據醫師法第十一條:「醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區或有急迫情形,為應醫療需要,得出直轄市、縣(市)主管機關指定之醫師,以通訊方式詢問病情,為之診察,開給方劑,並?由衛生醫療機構護士、助產士執行治療。前項但書所定之通訊診察、治療,其醫療項目、醫師之指定及通訊方式等,由中央主管機關定之。醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書」,因此醫師沒有親自診治病人都給予處方是違反醫師法的行為,除非符合特殊的規定。

五、連續處方:然而要求行動不便之病患或老人,一定要到門診就醫方能拿藥似乎不近人情,全民健保開辦之前衛生署曾有解釋函說明:「對特殊疾病之病人,如長期或慢性疾患等,醫師依其專業知識之判斷,確信可以掌握病情再開給相同方劑者應不在此限。惟其醫療後果仍應由該醫師負責」。這是給予醫師專業判斷之空間,並同時賦予專業責任。在全民健保開辦後,衛生署於民國84年有函說明:「全民健康保險實施後,為方便慢性病患者領藥,針對病情穩定,僅需長期使用同一處方藥品治療之慢性病患,得出醫師開給慢性病連續處方籤,有效期限三個月,每次至多領一個月之用藥量;且第二次後之調劑即可委託他人代領,以供慢性病人需要。因此,除依全民健康保險規定得由醫師開給慢性病連續處方義之慢性病患外,醫師應依醫師法第十一條規定,對其診治之病人均應再次對病人親自診療始可再開給方劑」。因此,有連續處方之設置與規定後,病情穩定之病患可以三個月就醫一次,其間可以用連續處方領到藥方持續治療。若超過三個月的時間家屬仍怕麻煩不願意帶行動不便的病患回到門診來就醫,在缺乏醫師為病患再次進行醫療評估的情形下,家屬以為只是要來拿個藥,而沒有顧慮到上述種種醫療程序、病患安全的考量,這樣的要求不僅違背醫療相關法規之規定,也可能讓治療的風險增加,絕對不是病患之福,醫病雙方皆應謹慎考慮如何才是對病患最好。此外,某些縣市有開辦居家照護服務,由醫護人員前往病患家中進行訪視評估,也是很有幫助的醫療服務,有需要的病患應當善加利用。

結語

病患的利益是醫師在醫療工作中的首要信念,醫師執業時的基本程序與醫療法律的相關要求,事實上也是為了維護醫療的水準與病患的安全所建立的,這些基本要求有時會和病患及家屬個人生活及工作上的需求或方便相衝突。此時醫師與病患皆應明瞭,醫師在考慮病人益處的同時,也受到其他社會責任與國家法律的要求,而當醫師對兩者的責任有衝突時,醫師將面臨倫理抉擇也必須守法。此時醫師應誠懇、詳細、禮貌地向病患說明原委,努力在良好的醫病溝通中,善盡對病患與對社會的專業責任;病患及家屬在醫師友善的說明後,必須能夠了解犧牲一點個人的方便,以確保病患的醫療福祉是值得的,協助維護醫療工作執行的正當程序也是人人有責的。

參考文獻
蔡甫昌、楊哲銘--病人未親自就醫而醫師/醫療單位開立處方的倫理與法律問題,台灣醫學 2003;7:2:253-7﹒